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葉匡時/多一點究因,少一點究責

最近讀完「軌道」一書,該書報導日本JR西公司在二○○五年福知山線發生重大出軌事故後,在遺族長達十餘年的堅持努力下,促使該公司從究責文化改變成究因文化的歷程。JR西的轉變過程不只可作為台鐵組織變革的參考,也是政府機關和民間企業可學習的個案。

「究責」是指發生事故後,追究負責人的責任,「究因」則是追究發生事故的真正原因。一個重大事故如火車出軌、火災等,主責單位常常把責任推給人為疏失或意外,不願意深入檢討組織或系統的問題。以二○一八年十月普悠瑪號列車出軌、以及二○二一年四月太魯閣號列車撞擊工程車事故為例,兩次重大事故發生後,台鐵都迅速將責任推託到表面的人為因素。第一個事故是駕駛員在鐵軌彎道上嚴重超速;第二個事故是邊坡施工廠商的管理疏失,才導致工程車滑落軌道,撞上經過的火車。但更根本的問題是駕駛員為何會超速?施工廠商為何出現如此嚴重的管理疏失?難道真的只是單純的人為疏失嗎?或是有更根本的台鐵組織系統的問題?

國人對於各類事故和公務體系的行政疏失,都喜歡究責,但很少深入究因。出了問題,找個人負責,鞠躬道歉,記過下台,就算完成究責;過些時間,大家也就忘了。其實,要究因、要發掘系統的問題,需要客觀的分析、需要些耐心和時間,但在現今膚淺急躁的政治文化下,主事者為了應付社會輿論的壓力,只能究責地找替死鬼或匆匆找個原因與解方來應付。因此,過些時候,同樣的錯誤再度發生,並不令人意外。

官員被記過懲戒,就是一種究責的行為,因為要找人認錯負責,犯錯者當然要接受處罰。問題是記過處罰之後呢?或許類似錯誤不會再發生在同一位官員身上,卻無法擔保其他官員不會再犯同樣的錯誤。此外,過分強調究責的結果,可能會讓出事的官員隱瞞真相以避免受罰,組織因此更難找到系統原因以解決問題。這就是為什麼我們常看到類似的錯誤一而再、再而三地發生,甚至小失誤累積成大事故。各國飛安事故的調查,通常只著重在究因,不會處罰犯錯的當事人,就是要避免犯錯人隱瞞或謊報真相。這就像品管大師戴明的全面品質管理理論所主張的:產品品質的瑕疵,並非某一個人的疏失錯誤,而要從系統全局來改善。

據我所知,歐美企業很少用記過方式來追究員工的疏失,但我國企業以記過制度來處罰員工的並不少見。這個差別或許與法治文化、人治文化的社會結構有關。「究責」強調對犯錯的人予以處罰,對受害人或其他人有所交待,這是人治的思維。而「究因」不會特別針對個人,它的重點在於瞭解造成錯誤的系統因素,以改善系統、杜絕錯誤,這是法治的思維。

(作者是陽明山未來學社理事長)

台鐵 普悠瑪號 陽明山

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